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太阳2007娱乐官方网站医学发展医疗救助基金会

医疗救助申请

            科    病区    床          （患者姓名），      （性别），

出生日期：            ，住院号           ，联系电话：           

户口所在地：                  ,所患疾病：                                                      

医保情况：职工医保（  ）、新农合（  ）、无（  ）、其他             

病情：

愈期：

困难情况: 低保户 （  ）   农村特困户（   ）   其他(      )

家庭情况:

经济情况：

已花费用：

预计费用：

申请救助费用：

其他：

                                       科            （科主任签字）

                                        年    月    日

备注：申请交基金会办公室，1号门旁三楼308室，电话：66900