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医疗救助申请表
发布时间:[2017/12/21]

太阳2007娱乐官方网站医学发展医疗救助基金会

医疗救助申请

 

                病区              (患者姓名),      (性别),

出生日期:            ,住院号           ,联系电话:           

户口所在地:                  ,所患疾病:                                                      

医保情况:职工医保(  )、新农合(  )、无(  )、其他             

病情:

 

愈期:

困难情况: 低保户 (  )   农村特困户(   )   其他(      )

家庭情况:

经济情况:

 

已花费用:

预计费用:

申请救助费用:

其他:

 

                                                   (科主任签字)

                                        年    月    日

备注:申请交基金会办公室,1号门旁三楼308室,电话:66900

 

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